공 제 금 지 급 신 청 서

◇ 업체에 청약철회(서면) 및 상품반품을 완료하였으나 3영업일이 지나도 대금환급이 이행되지 아니할 경우 조합에 공제금지급 신청을 할 수 있습니다. (업체에서 지급하기로 약속한 후원수당 미지급액 및 투자금의 손해액 등은 조합의 공제금지급 신청 대상이 아닙니다.) ◇ 신청자은 업체에게 구매계약일로부터 3개월(소비자는 14일) 이내에 서면으로 청약철회의 의사표시를 하고 상품반품을 완료하여야 합니다. ◇ 신청자는 업체에 청약철회를 한 날로부터 1개월 이내에 공제조합에 공제금 지급을 신청하여야 합니다. 단, 구매계약일로부터 3개월 이내에는 청약철회일로부터 1개월이 경과되어도 신청가능합니다. ◇ 공제금 지급액 안내 판매원인 경우 대금환급금의 90%로서 1인당 공제금지급 한도는 3개월 기간동안 1000만원입니다.	소비자인 경우 대금환급금의 100%로서 1인당 공제금지급 한도는 14일 기간동안 500만원입니다. 공제금은 공제금지급 한도에서 후원수당 및 기타 상계액을 차감하고 지급합니다. ◇ 방문판매법률등에관한법률 상 금지행위의 경우는 공제금이 지급되지 않습니다 개별상품 판매가가 160만원(부가가치세포함)을 넘는 경우 상품거래가 수반되지 않은 금전거래(투자, 유사수신행위)만을 하는 경우 사실상 금전거래이나 이를 은폐하기 위하여 형식적인 상품을 거래하는 경우 등 ◇ 방문판매법률등에관한법률시행령 제25조(다단계판매원 및 후원방문판매원이 청약철회등을 할 수 없는 경우)의 경우 공제금이 지급되지 않습니다. ◇ 기타 정함이 없는 사항은 공제금지급약관 등을 따릅니다.

공제조합확인	공제번호통지서
	청 약 철 회 서
	통 장 사 본
	구 매 계 약 서
	거래증빙자료
	인감증명서등

회 사 명			회원번호		(모를 경우 비워둠)			회원구분	판매원	소비자
성 명	(본인만 가능)		주민번호		- ××××××
주 소	(우편물수령이 가능한 주소)
연 락 처	휴대폰 등	(연락가능한 번호)				이 메 일	@
계좌정보	금융기관명			계좌번호		(본인계좌번호)

1. 공제금 신청자 (신청자 본인이 직접 우편물 수령이 가능한 주소와 직접 통화가 가능한 연락처를 기재하십시오.)

[공제금지급 심사를 위한 개인정보 수집 및 이용, 제3자 정보 제공 동의]

본인은 본 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않으면 귀 조합이 공제금지급 심사를 진행할 수 없음을 알고 있습니다.

본인은 귀 조합이 공제금지급 심사와 관련된 업무를 목적으로 5년간 본인의 개인정보(성명, 주민번호 앞 7자리, 주소, 연락처, 이메일, 계좌정보, 회원번호, 청약철회내역 등)를 수집 및 이용함에 동의합니다.                           동의      (서명) / 미동의 □

본인은 상기 회사가 청약철회 여부 및 후원수당 지급 확인 등의 목적으로 본건 공제금지급 심사 기간동안 본인의 개인정보(성명, 주민번호 앞 7자리, 주소, 연락처, 이메일, 계좌정보, 회원번호, 공제금지급 신청내역 등)를 귀 조합으로부터 제공받음에 동의합니다.  동의      (서명) / 미동의 □

2. 청약철회(반품) 상품내역 (상품 미반품으로 청약철회 등이 이행되지 않은 경우 공제금지급 대상에서 제외됨)

공제번호통지서 번호(뒷5자리)	구매계약 체결일자	청 약 철 회 내 역					반 품 수 량
		철회일자	상 품 명	수량	단 가	총 금 액	업체	조합	미수령
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				총 합 계		원

3. 유의 사항

◇ 공제금지급 신청시 제출된 서류는 반환되지 아니하고, 공제조합이 공제금 심사에 필요한 관련서류를 추가로 요구할 경우 관련 서류를 제출하겠습니다.

◇ 접수 후 1개월 이내에 서류가 구비되지 않을 경우 공제금신청 접수가 취소됨에 이의가 없음을 확약합니다.

위와 같이 귀 조합에 공제금 신청을 위하여 제출한 서류는 사실과 틀림이 없으며, 제출한 서류가 허위일 경우 민/형사상 책임을 지겠습니다.

업체확인	청 약 철 회 금 액	일금 원	회사법인 인감확인
	신청건으로 지급된 수당합계	일금 원
	상품배송 상태 (해당에 ○)	반품, 미반품, 미출고
	작 성 자	직책: 성명: 인

년     월     일

□06595 서울시 서초구 서초대로41길19 에이스빌딩 5층  Tel.02-2058-0831~8  Fax.02-577-2429  http://www.kossa.or.kr

신  청  인 :                (인)

한국특수판매공제조합 귀중

공제금지급신청서 구비서류 및 작성방법

서 류 명	작성항목		설 명
공제금지급 신청서 (조합양식)	1	주 민 번 호	생년월일과 주민등록번호 뒤자리의 첫숫자를 기재하여 주십시오. 잘못 기재되는 경우 공제금지급 대상이 되는 공제번호통지서의 조회가 불가능하니 정확히 기재하여 주십시오.
	2	주 소	신청자 본인이 직접 우편물 수령이 가능한 주소를 기재하여 주십시오.
	3	연 락 처	신청자 본인이 직접 통화 및 연락이 가능한 연락처를 기재하여 주십시오.
	4	계 좌 정 보	신청자 명의의 통장 계좌번호와 거래은행명을 기재하여 주십시오.
	5	개인정보 관련 동의	공제금지급 심사를 위한 개인정보 이용 등에 관한 동의입니다. 동의할 경우 서명하여 주시고, 미동의할 경우 네모칸에 체크하여 주십시오.
	6	공제번호통지서번호	공제번호통지서의 공제번호 17자리 중 뒷부분의 5자리를 기재
	7	구매계약 체결일자	신청하시는 구매계약의 체결(접수)일자를 기재하여 주십시오.
	8	청 약 철 회 내 역	청약철회한 철회일자, 상품명, 수량, 금액 등을 기재하여 주십시오.
	9	반 품 수 량	청약철회하면서 반품한 장소별 상품수량을 기재하여 주십시오.
	10	신청인 인감/서명	인감증명서 및 본인서명사실확인서와 반드시 일치하는가 확인하고 날인또는 서명하여 주십시오.
	11	공제조합확인	공제조합에서 작성하는 항목입니다.
	12	업 체 확 인	업체에서 작성하는 항목입니다. 업체담당자는 반드시 법인인감을 날인하여 주십시오. 확인이 불가능한 경우 공제조합으로 문의하시기 바랍니다.
공제번호 통지서 (조합양식)	공제번호통지서는 “조합홈페이지(www.kossa.or.kr) > 보증서조회”에서 조회 및 출력이 가능하며, 조합을 방문하여도 확인이 가능합니다. 공제번호통지서의 유효기간은 구매계약일과 실제 구매계약일이 상이한 경우는 실제 구매계약일을 기산일로 하여 판매원은 3개월, 소비자는 14일까지입니다. 공제번호통지서를 성명으로 조회한 경우 동명이인이 있으므로 회원번호, 구매일자 및 구매계약서를 확인하여 신청하시기 바랍니다.
청약철회서 (반품확인서)	청약철회가 업체에 가능한 경우 ① 업체의 청약철회 양식으로 접수일, 상품명, 수량, 단가, 금액 및 상품상태(미수령,출고, 반품)등의 철회내용이 파악될 수 있어야 합니다. ② 업체로부터 인수한 상품은 업체에 반품하여야 합니다.(반품확인서 첨부) 청약철회를 업체에서 해주지 않는 경우 ① 내용증명 우편물을 발송하여 청약철회 의사를 표시하고 이를 조합에 제출하여야 함 ② 내용증명에는 구매계약의 해지요청, 상품명, 수량, 단가, 금액 및 상품상태(미수령,출고, 반품), 환급받을 대금액 등을 명확하게 기재하여야 합니다. ③ 업체로부터 인수한 상품은 업체에 택배 등으로 반품하여야 합니다.(택배송장 첨부) ※ 반품상품은 구매계약서에 기재한 상품 중 재판매 가능한 미사용된 상태로 반품하여야 함 ※ 사용한 상품은 청약철회가 불가능하며, 공제금지급 대상에서 제외됨 ※ 조합으로 상품을 반품하는 경우에는 공제금지급신청서 접수시까지 반품을 하여야 함
통 장 사 본	공제금 신청자 명의의 통장 사본 (※ 신청자 명의의 은행계좌로만 공제금이 지급됩니다)
구매계약서	상품구매 사실을 입증할 수 있는 구매계약서, 주문서, 거래명세서 등의 서류로 매출일, 제품명, 단가, 수량, 금액 및 접수날인 등의 구매내용이 파악될 수 있어야 합니다. 구매계약서는 구매계약에 대한 입증서류이므로 청약철회하면서 업체 또는 상위 판매원에게 제출하여서는 안됩니다. 불가피하게 제출해야 하는 경우 복사본을 보관하시기 바랍니다.
구매 사실 입증 서류	실제 거래사실을 입증할 수 있는 결제증빙서류(카드전표, 송금전표, 현금영수증, 통장사본 등)를 제출해 주십시오.
인감증명서 서명확인서	공제금 신청자의 본인 신청을 확인하기 위한 서류로 관할 주민센터 등에서 발급받을 수 있습니다. 공제금지급신청서에 동일한 인감 또는 성명을 날인 또는 서명(동일 필체)하셔야 합니다.

< 별 지 > 신청서 기재란이 부족할 경우에 사용

〇 청약철회(반품) 상품내역 (상품 미반품으로 청약철회 등이 이행되지 않은 경우 공제금지급 대상에서 제외됨)

공제번호통지서 번호(뒷5자리)	구매계약 체결일자	청 약 철 회 내 역					반 품 수 량
		철회일자	상 품 명	수량	단 가	총 금 액	업체	조합	미수령
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				총 합 계		원

년     월     일

□06595 서울시 서초구 서초대로41길19 에이스빌딩 5층  Tel.02-2058-0831~8  Fax.02-577-2429  http://www.kossa.or.kr

신  청  인 :               (인감 또는 서명)

※ 본인 ‘인감증명서’ 및 ‘본인서명사실확인서’(관할 주민센터 등 발급)와 동일한 인감도장을 날인하거나, 성명을 서명하셔야 합니다.

한국특수판매공제조합 귀중